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诊别：初诊
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流水号：232330
张胜利
男 3岁1月
就诊日期
2023-03-01
卡号
A332242
科别
哮喘气管炎专科
医生
林医生
主诉
呼吸困难，喉咙好像有异物
现病史
3天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，非痉挛性性咳嗽，有痰，不易咳出，夜间、清晨明显，运动后加重。无痒、鼻塞、流清(脓)涕，无夜间打鼾。畏冷、发风气喘，无发维、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹胀、皮疹。氯雷他定等治疗30天，咳嗽症状可有缓解，病情反夜间和运动后咳嗽明显。
既往史
否认“疫情"接触史，否认外地旅居史，未接触发热病人。气管炎鼻炎、鼻窦炎病史.
家族史
无特殊
药物过敏
无特殊
体格检查
体重:15KG ，T36C，神志清晰，精神尚可，全身皮肤色泽正常，咽部充血，双侧扁桃体I·大，充血，表面无化脓， 咽喉壁未见脓性分泌物。淋巴结无肿大:心脏:心音有力，心率齐，未闻及杂音:双肺:呼吸平稳，呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹部:平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音4-6次/分，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腿反射对称，无减弱、无亢进，病理征阴性.
辅助检查
胸部常规X线片
诊断
支气管炎，过敏性鼻炎
处置
布地奈德雾化混悬液
给药途径:
雾化吸入
频次:
每晚一次
富马酸酮替芬片
给药途径:
雾化吸入
频次:
每晚一次
建议
密切观察患儿病情变化，若出现高热持续不退、抽搐、抖动、剧烈咳嗽伴气喘明显，呼吸急促、紫绀、面色发绀、及时就诊。